(Bloomberg) – Noch im Jahr 2000 wurden Frankreich, Italien und Spanien als diejenigen mit den besten Gesundheitssystemen der Welt eingestuft. Doch mehr als zwei Jahrzehnte und eine globale Pandemie später hat sich dieses Bild geändert. Die stockende Finanzierung in Verbindung mit den steigenden Kosten für die Pflege einer alternden Bevölkerung führt nun dazu, dass die europäischen Systeme Schwierigkeiten haben, ihr Versprechen gerechter und gleichberechtigter Dienstleistungen von der Wiege bis zur Bahre zu erfüllen.
Und in naher Zukunft werden möglicherweise weniger Mitarbeiter an vorderster Front zur Verfügung stehen, die bei der Korrektur des Kurses helfen könnten.
Letztes Jahr veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation einen Bericht, in dem sie die Alterung des Gesundheitspersonals in Europa als „tickende Zeitbombe“ bezeichnete. In Frankreich ist fast die Hälfte der Ärzte über 55 Jahre alt. In Italien prognostiziert ein Ärzteverband, dass etwa 100.000 Ärzte im öffentlichen Dienst innerhalb der nächsten vier Jahre aus Altersgründen ausscheiden oder in den Ruhestand gehen werden.
„Wir müssen die Länder wirklich ermutigen, dies ernst zu nehmen“, sagte Tomas Zapata, regionaler Berater für Gesundheitspersonal bei der WHO Europa, der den Bericht mitverfasst hat. „Die Zeit zum Handeln ist jetzt.“
Viele dieser Dienste waren während der Covid-19-Pandemie bis an ihre Grenzen ausgelastet und haben gerade einen der schlimmsten Winter in ihrer Geschichte erlebt, wobei einige möglicherweise vor dem Bruch stehen.
Gegen Ende des Jahres 2022 füllten Schübe von Grippe-, Covid- und respiratorischen Synzytialviren die Notaufnahmen. Mediziner von Rom bis Berlin zogen wegen Bedenken hinsichtlich Personalmangel und Bezahlung ab. Angesichts der steigenden Nachfrage meldete fast jedes Land in der EU einen Mangel an Antibiotika.
Diese Situation wurde durch zunehmende strukturelle Probleme noch verschlimmert. Außerhalb von Großstädten wird es immer schwieriger, einen Hausarzt oder eine Notaufnahme eines Krankenhauses mit spezieller Ausstattung zu finden. In wohlhabenderen Ländern sind die Krankenhäuser mit medizinischem Fachpersonal besetzt, das aus ärmeren Nachbarn im europäischen Binnenmarkt angeworben wird. Und Pflegekräfte, die oft alleingelassen werden müssen, sind der WHO zufolge am Burnout.
„Die COVID-19-Pandemie hat die Fragilität der Gesundheitssysteme und die Bedeutung eines robusten und widerstandsfähigen Gesundheitspersonals deutlich gemacht“, sagte Hans Kluge, WHO-Regionaldirektor für Europa, auf einem hochrangigen WHO-Gipfel am 22. März in Rumänien. „Das können wir nicht.“ Warten Sie noch länger, um die dringenden Herausforderungen anzugehen, vor denen unser Gesundheitspersonal steht. Die Gesundheit und das Wohlergehen unserer Gesellschaften stehen auf dem Spiel.“
Laut einem Bericht der Organisation vom Oktober wird die Stärkung der Gesundheitssysteme in der OECD-Gruppe wohlhabender Nationen im Durchschnitt etwa 1,4 % des BIP über dem Niveau liegen, das die Länder vor der Pandemie ausgaben. Mehr als die Hälfte dieser zusätzlichen Ausgaben sollten, so die Empfehlung der Autoren, für das Personal an vorderster Front – einschließlich Krankenschwestern und Pflegepersonal – anfallen.
In einer Morgenschicht in ihrem öffentlichen Krankenhaus am Stadtrand von Madrid hat die orthopädische Chirurgin Isabel Soler normalerweise etwa 40 Patienten mit einer Litanei chronischer Beschwerden vor ihrer Praxistür: Arthritis, Gelenkschmerzen und degenerative Erkrankungen. Für viele ist es nicht der erste Besuch, und da Soler wenig Zeit hat, sie eingehend zu beurteilen oder zu beraten, verspricht er ihnen am Ende einfach, sie wiederzusehen.
„Sie haben möglicherweise eine unheilbare Krankheit, aber das kann man ihnen nicht in drei Minuten sagen“, sagte der 37-jährige Arzt. „Also sagen Sie ihnen: Okay, kommen Sie in sechs Monaten wieder.“
Im Januar ergab ein Bericht des spanischen Versicherungsverbandes, dass ein Viertel aller Spanier – der höchste Prozentsatz aller Zeiten – inzwischen durch eine private Krankenversicherung versichert sind.
Die Finanzkrise 2008 brachte Kürzungen mit sich. In ganz Europa stagnierten die Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP mehr als ein Jahrzehnt lang, obwohl die Kosten für Medikamente, Diagnosen und Behandlungen stiegen, was zu stagnierenden Gehältern und knapperen Krankenhausbudgets führte. Zwar stiegen die Ausgaben während der Covid-Pandemie stark an, ein Großteil davon entfiel jedoch auf einmalige und Notfallkosten wie Zustellbetten und Impfungen. Es gab einige Reaktionen auf höchster Ebene. Bei einem Besuch in einem Krankenhaus außerhalb von Paris im vergangenen Januar erkannte der französische Präsident Emmanuel Macron „die persönliche und kollektive Erschöpfung“ an, unter der die Beschäftigten im Gesundheitswesen leiden, und versprach, die Ausgaben für medizinische Assistenten zu erhöhen und das Honorarsystem des Landes zu reformieren Ärzte werden auf der Grundlage der erbrachten Leistungen bezahlt. Auch der deutsche Gesundheitsminister Karl Lauterbach hat Pläne zur Sanierung des Krankenhaussystems seines Landes angekündigt.
Im Vergleich zu vielen anderen Regionen steht Europa hinsichtlich der Zahl der Ärzte und Pflegekräfte pro Kopf überdurchschnittlich gut da. Aber diese Tatsache allein erzählt nicht die ganze Geschichte. Viele Fachkräfte im Gesundheitswesen sind in Städten konzentriert, und auf dem gesamten Kontinent ist der Anteil der Allgemeinmediziner, die wichtige Gatekeeper für die tägliche Pflege sind, zurückgegangen. Dies hat zu einem anhaltenden Aufholprozess beigetragen, da der pandemiebedingte Rückstau an verspäteten Eingriffen und verpassten Terminen mit der Welle saisonaler Krankheiten nach dem Lockdown kollidierte.
In Schweden, Frankreich, der Schweiz und den Niederlanden gab mehr als jeder fünfte ältere Mensch mit chronischen Erkrankungen an, dass er auf dem Höhepunkt der Pandemie eine Pflege versäumt oder verzögert hatte. Diese versäumten Termine, die in einer Umfrage des Commonwealth Fund, einer in den USA ansässigen Denkfabrik für das Gesundheitswesen, detailliert beschrieben wurden, setzen Patienten einem höheren Risiko für Langzeitkomplikationen aus, die in Zukunft möglicherweise eine noch zeitintensivere Behandlung erfordern.
Die Pflege älterer Bevölkerungsgruppen ist im Allgemeinen teurer. Laut Eurostat war im Jahr 2020 etwa ein Fünftel der 448 Millionen Menschen in der EU über 65 Jahre alt. Das sind 3 Prozentpunkte mehr als ein Jahrzehnt zuvor.
Für Gesundheitsanalysten hat die Pandemie die Dringlichkeit einer Reform deutlich gemacht. „Die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung steigt, es besteht die Notwendigkeit, diese Nachfrage zu befriedigen“, sagte Chris James, ein leitender Gesundheitsökonom bei der OECD. „Die große Frage für mich ist dann: Sind Länder und Menschen bereit, dafür zu zahlen?“
„Manchmal weine ich, weil ich mich schuldig fühle“, sagte Emeline Albert, eine 26-jährige Krankenschwester in Aix-en-Provence in Südfrankreich, über die Art und Weise, wie sie jetzt zur Arbeit gezwungen wird.
Albert verbringt ihre Tage damit, zwischen den Krankenhausbetten hin und her zu hetzen, Infusionen und Injektionen zu verabreichen und hat kaum Zeit, mit ihren Patienten zu sprechen. Nach Angaben des Rettungsdienstes Samu-Urgences de France starben zwischen Anfang Dezember und Ende Januar – den ersten beiden Monaten des Jahres – mindestens 43 Patienten, während sie auf Behandlung warteten, da die französischen Notaufnahmen unter einer Welle von Atemwegsinfektionen zusammenbrachen Der Dienst führte solche Aufzeichnungen. Diese Zahlen sind zwar schockierend, aber nicht so hoch wie im Vereinigten Königreich, wo Ende 2022 schätzungsweise bis zu 500 Menschen jede Woche aufgrund verspäteter Versorgung sterben würden.
Im Vereinigten Königreich sank die Gesamtzufriedenheit mit dem National Health Service in der im März veröffentlichten jährlichen British Social Attitudes-Umfrage auf nur 29 % – ein Rückgang gegenüber einem Höchstwert von 70 % im Jahr 2010 und dem niedrigsten Wert in der 40-jährigen Geschichte der Umfrage. Die Wartezeiten in Notaufnahmen und auf Termine bei Hausärzten sind in den letzten Jahren immer länger geworden, was in der Öffentlichkeit auf mangelnde Finanzierung und Personal zurückzuführen ist. Um mit den demografischen und technologischen Trends Schritt zu halten, wird der NHS wahrscheinlich zusätzlich zu seinem Budget von 150 Milliarden Pfund jährlich weitere Milliarden benötigen, um über Wasser zu bleiben. Wie der oppositionelle Labour-Chef Keir Starmer im Januar sagte: „Wenn Sie den NHS nicht reformieren, fürchte ich, dass er sterben wird.“
Viele Systeme auf dem Kontinent stehen vor ähnlichen finanziellen Belastungen und Herausforderungen.
Länder mit niedrigerem Einkommen im EU-Binnenmarkt sind zu Zubringerländern für ihre wohlhabenderen Nachbarn geworden und bilden neue Ärzte und Krankenschwestern aus, um sie dann an Märkte mit höheren Löhnen zu verlieren. Als Beispiel führte Zapata Rumänien an, das mit mehr als 25 pro 100.000 die meisten Medizinabsolventen pro Kopf in der EU hervorbringt, aber eine unterdurchschnittliche Dichte an Gesundheitspersonal aufweist.
„Das bedeutet, dass viele Ärzte abwandern“, sagte er.
Ein ausgetretener Weg führt nach Deutschland, wo rumänische Ärzte die größte Einwanderergruppe in einem Land darstellen, in dem mehr als jeder zehnte Arzt anderswo ausgebildet wurde. Mit einem Jahresgehalt von durchschnittlich 166.400 Euro für Fachärzte in Deutschland können ausgewanderte Ärzte mindestens dreimal so viel verdienen, als wenn sie in Rumänien geblieben wären. Das medizinische Karussell ist damit noch nicht zu Ende. Deutsche Ärzte ziehen in die benachbarte Schweiz, wo die Durchschnittsgehälter rund 20 % höher sind.
Die Ungleichheit beim Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung wird nicht durch nationale Grenzen eingeschränkt. In den EU-Ländern strömen Ärzte in die Städte, um bessere Beschäftigungsaussichten und eine bessere Infrastruktur zu erhalten. Dadurch sind weite Teile der sogenannten medizinischen Wüste entstanden – oft arme und ländliche Gebiete, in denen es schwierig oder unmöglich ist, einen Arzt zu finden.
Dieses Problem ist in Frankreich besonders akut, wo Anfang des Jahres Tausende von Ärzten auf die Straße gingen, um bessere Arbeitsbedingungen zu fordern und zu fordern, dass die Pauschalgebühr, die Allgemeinmediziner ihren Patienten für einen Termin berechnen, auf 50 Euro verdoppelt wird. Nach Angaben der führenden Krankenpflegegewerkschaft des Landes hat die Abwanderung von Gesundheitspersonal dazu geführt, dass 60.000 Pflegestellen in öffentlichen Krankenhäusern leer sind. Ungefähr jeder zehnte der verbleibenden Arbeitnehmer sei wegen Burnout oder Depression beurlaubt, teilte die Gewerkschaft mit. Andere sind auf besser bezahlte und flexiblere Freiberuflerverträge umgestiegen.
Im Allgemeinen hat der Mangel an einer zuverlässigen Primärversorgung einen Trickle-Down-Effekt, der dazu führt, dass Patienten wegen alltäglicher Probleme, die besser in einer Arztpraxis gelöst werden könnten, in Krankenhäuser verlegt werden. Dies hat zur Folge, dass Krankenhäuser mit weniger Ressourcen nur begrenzte Möglichkeiten haben, Patienten in schweren Notfällen zu versorgen.
„Das Grundkonzept besteht darin, dass jeder die Hilfe bekommen sollte, die er braucht, unabhängig von seinem Hintergrund“, sagte Akil Awad, 37, Anästhesist und Intensivmediziner in Stockholm. „Das ist die Idee, mit der ich aufgewachsen bin, und die Prämisse, unter der ich in den Beruf eingestiegen bin.“ Aber heute, sagte er, habe ein nahezu ständiger Mangel an Personalbetten in seinem Krankenhaus zu einer „One-in-one-out“-Mentalität geführt, bei der ein Patient möglicherweise an einem Montag, aber nicht an einem Mittwoch versorgt werde, je nach Zeitpunkt und Zeitpunkt Glück.
Obwohl die Pandemie die Aufmerksamkeit auf Probleme gelenkt habe, die behoben werden müssten, habe die Zeit im Rampenlicht laut Awad nicht zu wirklichen Veränderungen geführt. „Wir wurden Helden genannt, und das ist alles schön und gut, aber das ist nicht das, was wir wollen“, sagte er. „Wir wollen mehr Spielraum und Spielraum im System.“
Frustrierte Arbeitnehmer, die ihren Beruf aufgeben, können einen Schneeballeffekt auslösen. Mit 34 Jahren hat Jenny Pettersson bereits einen Vorrang vor den meisten ihrer Kollegen in der Notaufnahme im Danderyds Sjukhus, einem der größten Krankenhäuser Stockholms. Institutionelles Wissen schwinde, wenn neue Pflegekräfte weniger erfahrene Kollegen hätten, von denen sie lernen könnten, sagte Pettersson, ein Gewerkschaftsvertreter. Im vergangenen Jahr meldete jede Region in Schweden einen Mangel an Fachkräften für klinische Pflege.
„Es ist, als müssten wir immer Nachschub an neu ausgebildeten Krankenschwestern leisten“, sagte sie und fügte hinzu, dass diese neuen Krankenschwestern bei ihrer Ankunft oft „über den Arbeitsaufwand, der erforderlich ist, schockiert“ seien. „Wir rennen herum und löschen Feuer, und wenn meine Schicht vorbei ist, denke ich: ‚Puh, keiner meiner Patienten ist heute gestorben.‘“
Mehr als 2.000 Meilen entfernt, an der Südspitze Europas, kämpfen die Behörden mit einem noch akuteren Personalmangel. Die Kinder-, Rehabilitations- und Langzeitpflegeabteilungen des Krankenhauses in der ummauerten sizilianischen Stadt Mussomeli sind geschlossen, weil es niemanden gibt, der sie leitet. Die drei anderen Krankenhauseinheiten, die die 10.000-Einwohner-Stadt versorgen, „haben wirklich Probleme“, sagte Bürgermeister Giuseppe Catania.
In Sizilien haben die Kommunalverwaltungen vor einem Jahrzehnt die Ausgaben für die Neueinstellungen von medizinischem Personal gekürzt, um Schulden in Höhe von rund 5 Milliarden Euro zu decken. Nach Angaben der Ärztegewerkschaft CIMO FESMED verfügen die Notaufnahmen mittlerweile über etwa die Hälfte der benötigten Ärzte. Die Krise sei auf eine Mischung verschiedener Faktoren zurückzuführen, sagte Catania und verwies auf den Mangel an freien Studentenplätzen an medizinischen Fakultäten und die niedrigen Gehälter in öffentlichen Krankenhäusern. Da es vor Ort nur wenige gute Optionen gibt, sucht der 53-jährige Bürgermeister auf der anderen Seite des Ozeans nach einer Lösung.
Diesen Monat wird Mussomeli 13 Ärzte aus Argentinien begrüßen, die im Rahmen von Neunmonatsverträgen im örtlichen Krankenhaus arbeiten werden. Sie erhalten ein Bruttomonatsgehalt von 6.000 Euro (6.400 US-Dollar) – mehr als das Zehnfache des durchschnittlichen Gehalts eines Arztes in einem öffentlichen Krankenhaus in Buenos Aires, aber etwa die Hälfte dessen, was Ärzte in einigen Privatkliniken verdienen, die sich an finanzstarke Italiener richten Zusatzversicherungsschutz.
Doch angesichts ihres begrenzten Umfangs können die Bemühungen, Ärzte zu importieren, nur eine Notlösung sein, sagte Riccardo Spampinato, 66, ein Gewerkschaftsfunktionär, der in Sizilien eine spezialisierte Zahnarztpraxis für behinderte Patienten betreibt.
„Uns fehlen zwei Generationen von Ärzten“, sagte Spampinato und verwies auf ältere Fachärzte, die in den privaten Sektor wechseln, und auf jüngere Ärzte, die aufgrund von Ausgabenkürzungen nie eingestellt wurden. Wenn das System nicht bald repariert werde, prognostizierte er, würden nur noch „arme Krankenhäuser für arme Menschen“ übrig bleiben.
Obwohl die Probleme erheblich sind, sagt Zapata, der WHO-Berater, dass es Lösungen gibt. Länder können Prognosemodelle verwenden, um den Ärztebedarf für 15 bis 20 Jahre vorherzusagen und Maßnahmen zu ergreifen, um diesen Bedarf zu decken. Regierungen können Anreize schaffen, um die Rekrutierung, Bindung und Verteilung von Gesundheitspersonal in ländlichen Gebieten zu verbessern. Schließlich können sie Pflegeberufe attraktiver machen, indem sie die Flexibilität und Work-Life-Balance verbessern und sich um die psychische Gesundheit der derzeitigen Arbeitnehmer kümmern.
„Covid hat uns ein Zeitfenster für politische Veränderungen und politisches Engagement gegeben“, sagte Zapata und fügte hinzu: „Dieses Zeitfenster schließt sich.“
– Mit Unterstützung von Emily Ashton und Scott Squires.
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